Vertragsrecht jura-basic (Arztvertrag Dokumentationspflicht) - Grundwissen
   
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Arztvertrag, Behandlungsvertrag

Dokumentationspflicht

Die Dokumentationspflicht ist seit Februar 2013 in § 630f BGB@ geregelt.

Vor Erlass diese Gesetzes wurde die Dokumentation aus dem ärztlichen Standesrecht und dem Bundesmantelvertrag der Ärzte abgeleitet.

Die Pflicht des Arztes zur Dokumentation der Krankenbehandlung ergibt sich aus dem ärztlichen Standesrecht und dem Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä, Stand 01.01.2011). Nach § 57 BMV-Ä hat der Vertragsarzt die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren.

Auch nach der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä, Stand 2011) haben diese Fachkräfte über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Die Aufzeichnungen sollen nicht nur der Gedächtnisstütze dienen, sondern sollen auch im Interesse der Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation erfolgen (vgl. § 10 Abs. 1 MBO-Ä).

Der BGH hat bereits 1987 entschieden, dass in den Krankenunterlagen die ärztliche Diagnose sowie die ärztlichen Anordnungen hinsichtlich der Wahl der erforderlichen Pflegemaßnahmen festzuhalten seien (vgl. BGH 02.06.1987 - VI ZR 174/86).

Durch die Dokumentation ist die Behandlung des Arztes überprüfbar.

Kommt der Arzt der Dokumentationspflicht nicht nach, dann trägt er bei einem ärztlichen Behandlungsfehler das Aufklärungsrisiko. Daher hat ein Arzt selbst Interesse an einem Arztbericht.

Aus der Dokumentationspflicht ergibt sich die Offenlegungspflicht gegenüber dem Patienten. Ärzte haben Patienten grundsätzlich Einsicht in die Krankenunterlagen zu gewähren (vgl. § 10 Abs. 2 MBO-Ä).


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